檢查死亡病例時,偶爾會看到類似"肺部感染"、“不完全性腸梗阻”、“窒息”這樣,看似不是特別嚴重
的疾病,卻出現(xiàn)在了醫(yī)院死亡診斷的列表上面,作為一所三級醫(yī)院,難道我們的水平僅此而已嗎?可是細看整份病歷,卻發(fā)現(xiàn)無論是診療水平,還是病歷文書書寫都沒有出現(xiàn)原則性的缺陷,為什么呢?究其原因,原來是死亡主要診斷選擇不規(guī)范,明明是高風險死亡的病種,卻下了一個中風險甚至是低風險的診斷。
所以,對于一份病歷而言,主要診斷的選擇還是非常重要的。
那么,主要診斷應該如何選擇呢?
我們先看看什么是主要診斷?主要診斷一般是患者住院的理由,應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。
一般來說,主要診斷的選擇可以遵循以下幾個原則:
1.病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn),則選擇病因診斷作為主要診斷,如“急性腦梗死”。
2.以手術治療為住院目的的,則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷,如因闌尾炎入院行手術切除,術后病理證實為化膿性病灶,主要診斷應選擇“急性化膿性闌尾炎”。
3.以疑似診斷入院,出院時仍未確診,則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。
4.因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院,出院時診斷仍不明確,則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷,如“轉氨酶升高查因”。
5.疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn),且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的,則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。
值得注意的是,疾病的臨終狀態(tài),如“呼吸、循環(huán)衰竭”、“休克”、“多器官功能衰竭”,原則上不能作為主要診斷。
6.本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時,則該并發(fā)癥作為主要診斷,如2型糖尿病患者,因為腎臟并發(fā)癥入院,主要診斷應選擇“糖尿病腎病”。
此外,腫瘤類疾病還應按以下原則選擇主要診斷:
1.本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的,選擇腫瘤為主要診斷,如“胃癌”。
2.本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的,即使原發(fā)腫瘤依然存在,選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷,如“胃癌肝轉移”。
3.本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時,選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷,如“右結腸癌術后化療”。
4.本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的,選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。
針對產科病歷,主要診斷應當選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥,如某產婦第一胎,孕39周因胎膜早破入院,最后順產分娩,主要診斷應選擇“胎膜早破”,而非“孕1產1孕39周 LOA 順產”。沒有并發(fā)癥或合并癥的,主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成包括宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)(G)產次(P)、胎方位、胎兒和分娩情況等,類似上訴病例,若該產婦為自然臨床入院,則主要診斷應為“孕1產1孕39周 LOA 順產”。 (質控科 尹璇)
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