遺傳咨詢：先天性心臟病

　　　問：先天性心臟病的癥狀和治療是怎樣的？

　　　答：先天性心臟?。?congenital heart disease，CHD）是由原發(fā)性胚胎發(fā)育差錯所致的心臟和胸內(nèi)大血管結(jié)構(gòu)異常，可單純存在，也可作為復雜畸形的一部分，是導致嬰幼兒死亡，青少年及成人致殘的重要原因之一。我國的CHD發(fā)病率與國外報道相近，約占活產(chǎn)嬰的6% ~ 8%。

　　　約 90%的CHD為遺傳因素環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，呈多基因遺傳方式。遺傳因素在CHD的發(fā)病中起著重要作用。由染色體畸變所致的CHD占5%，由單基因突變所致的CHD約占2% ~ 3%。已知有50個以上的基因參與心血管的發(fā)生，引起心臟發(fā)育異常的單一基因突變通常影響多個器官結(jié)構(gòu)的發(fā)育，因此患者常常表現(xiàn)為一個綜合征而不是單純的心臟畸形。 目前已報導的由單一等位基因突變導致的單純性心血管畸形和合并心血管畸形的遺傳病有 100 多種。常見的有 馬凡氏綜合征 、 成骨不全 、 成人多囊腎 、 粘多糖貯積癥 、 脆性 X 綜合征 等。

　　　染色體畸變可以導致多個鄰近基因的異常，從而影響到其它心外結(jié)構(gòu)的發(fā)育。 在已知的染色體綜合征中，約半數(shù)以上合并心血管畸形，如 99% 以上的 18 三體綜合征 、 90% 以上 13 三體綜合征和 50 ％以上的 21 三體綜合征 都合并心臟畸形。目前尚無證據(jù)表明單純型心血管畸形與染色體異常有關，大部分的心臟缺損屬非特異性，已明確幾種染色體異常與特定的心臟缺損相關聯(lián)（見下表）。

　　　單純由環(huán)境因素所致的CHD較少，低于2%。目前已知的可致心臟畸形的致畸原很多，如母親妊娠期間服用藥物 (抗驚厥藥、反應停、性激素等)，患 感染性疾病 （風疹病毒、巨細胞病毒、弓形體感染等），吸煙及酗酒等都可導致胎兒心臟畸形。胎兒發(fā)生畸形具有一定的遺傳傾向，也與致畸原接觸時間和種類和劑量有關。

先天性心臟畸形與染色體病的關系 ：

心臟缺損種類　　　　　　染色體異常

心內(nèi)膜墊缺損　　　　　　21 三體

主動脈縮窄　　　　　　　Turner 綜合征

完全性肺靜脈畸形引流　　部分性 22 三體（貓眼綜合征）

動脈導管未閉　　　　　　49,XXXXX 綜合征，49,XXXXY 綜合征

永存動脈干　　　　　　　22 單體（鑲嵌體）

左心發(fā)育不良　　　　　　Turner 綜合征

【臨床表現(xiàn)】

病史：患者的家族史，父母及家族成員中有無 CHD患者；母親孕產(chǎn)史，有無流產(chǎn)、死產(chǎn)， 孕期有無接觸致畸原，胎兒出生時有無青紫、窒息。

癥狀：患者嬰兒期喂養(yǎng)困難，兒童期活動耐力差，呼吸困難，易心悸。反復發(fā)作的呼吸道 感染，咳嗽流血，缺氧發(fā)作，蹲踞現(xiàn)象，頭痛、紫紺等都是 CHD患兒常見的表現(xiàn)。

體征：紫紺、杵狀指（趾）、水腫、血壓異常、肝頸回流征都是 CHD的常見體征。通過對心前區(qū)的望觸叩聽可以進一步發(fā)現(xiàn)CHD的特異體征，如：胸廓畸形、心尖異常博動、心前區(qū)震顫、心界擴大、病理性雜音等都有助于進一步診斷。

輔肋檢查：心胸部 X線平片、心電圖及血壓的運動負荷實驗、二維及三維超聲心動圖、多普勒超聲心動圖、放射性核素心血管造影、數(shù)字減影血管造影、心導管檢查。

【診斷與防治】

一般依據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查可對本病進行診斷。根據(jù)先天性心血管畸形發(fā)生的部位及特點主要分為右心畸形、左心畸形、間隔缺損和 大動脈及錐干畸形四類。 目前對 CHD的產(chǎn)前診斷方法主要超聲心動圖。胎兒超聲心動圖檢查可在妊娠16周進行，20 ~ 22周即能獲得滿意的圖像，包括二維超聲心動圖、M型超聲、多普勒超聲（包括彩色多普勒 ）。

目前認為胎兒超聲心動圖檢查的適應癥有①父母或同胞兄妹中有先天性心臟病及家族性心臟病史；②母親懷孕三個月內(nèi)接觸致畸原，特別是風疹病毒感染，長期接觸毒物或放射線，服用過強致畸藥物；③發(fā)現(xiàn)胎兒非免疫性水腫、染色體異常、羊水過多；④母親患糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑤高齡妊娠、過期妊娠或曾有不正常妊娠史。

外科手術是治療 CHD 的主要手段。通過修復解剖結(jié)構(gòu)上的異常，或?qū)乐鼗芜M行另建通 路，糾正畸形造成的不正常血流動力學。通常有解剖糾治、生理性糾治、減狀手術和同種異體心臟移植。手術糾治已能使于簡單畸形和少數(shù)復雜畸形的患者獲得較好的生活質(zhì)量。對于先 CHD 的預防重在病因?qū)W方面，加強產(chǎn)前診斷進行選擇性人工流產(chǎn)也是減少 CHD 發(fā)病率的重要手段。有多例對宮內(nèi)胎兒進行心臟畸形手術糾治的報道，但尚未得到廣泛開展。

隨著診斷和治療手段的發(fā)展，患兒存活率不斷提高，很多人可以活到生育年齡，但這又同時增加了其后代患 CHD的危險。因而，近年來CHD的發(fā)病率呈上升趨勢。確立簡便、安全、 可靠的產(chǎn)前診斷方法，有利于對重大畸形胎兒的選擇性人工流產(chǎn)，而有利于對輕微畸形兒爭取早期治療。

【遺傳咨詢】

CHD為多基因遺傳病，本病遺傳度為35％，按照多基因遺傳規(guī)律分析一級親屬患病率和再發(fā)風險。

【惠州市第三人民醫(yī)院——惠州首個“先天性心臟病手術定點單位”】

惠州市第三人民醫(yī)院是一個歷史悠久的綜合性公立醫(yī)院，一貫重視學科建設及品牌建設，目前有臨床醫(yī)技科室20多個，其中心胸外科在學科建設中已有近10年的基礎，特別是心胸外科在惠州市區(qū)頗具影響，在開展先天性心臟病醫(yī)療救助方面具有巨大的優(yōu)勢。

2011年為加快心胸外科的建設，迅速提升心胸外科在惠州醫(yī)療市場的影響力，為解決惠州地區(qū)一方百姓的就醫(yī)需求，醫(yī)院在原有普胸外科的基礎上，引進心臟外科副主任醫(yī)師1名、研究生2名，并已購買體外循環(huán)機、西門子智能呼吸機等配套設備。在先天性心臟病醫(yī)療救助方面，惠州市第三人民醫(yī)院在市內(nèi)擁有最專業(yè)的醫(yī)療隊伍和最先進的設備條件。

惠州市第三人民醫(yī)院與惠州紅十字會經(jīng)過詳細溝通協(xié)商后達成一致意見，決定將惠州地區(qū)先天性心病兒童慈善救助醫(yī)療定點機構(gòu)設在第三人民醫(yī)院，惠州市第三人民醫(yī)院也因此成為惠州市第一個經(jīng)紅十字會認可而指定的“先天性心臟病手術定點單位”!